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    中學生心理健康調查

    發布:心晴教育 信息來源:心晴教育 2021-02-01 13:33:04
    文章內容來源心晴教育網站www.pyrt.cn
    中學生心理健康調查(學生填寫)
    3nI心晴教育
    本問卷旨在了解同學們的近期心理狀況,請大家務必根據自己的實際情況認真、如實填寫和選擇!3nI心晴教育
    101. 你的姓名:             3nI心晴教育
    102. 你的性別(    ):   £男       £女   3nI心晴教育
    103. 你的年級(    )3nI心晴教育
       £四年級  £五年級  £六年級  £初一  £初二  £初三  R高一   £高二   £高三3nI心晴教育
    104. 你的班級(數字即可,如“3”代表3班):            3nI心晴教育
     3nI心晴教育
    1. 你近期有沒有因為成績有較大退步、或者考試失利、或者學習效率低下等,覺得學習壓力增大而難以承受?(    )3nI心晴教育
          £基本沒有3nI心晴教育
          £有一點3nI心晴教育
          £有,比較嚴重3nI心晴教育
    2. 你近期有沒有與父母發生沖突?(    )3nI心晴教育
          £基本沒有3nI心晴教育
          £有一點沖突,但不嚴重3nI心晴教育
          £有,很嚴重3nI心晴教育
    3. 你近期有沒有因與異性朋友分手、或向異性表白被拒而收到嚴重打擊?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £有,打擊不大3nI心晴教育
          £有,打擊嚴重3nI心晴教育
    4. 你近期有沒有與老師或同學發生沖突而關系緊張?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £有時會有沖突,但不嚴重3nI心晴教育
          £有嚴重沖突,關系緊張3nI心晴教育
    5. 你近期有沒有遭到他人欺辱?(    )3nI心晴教育
          £基本沒有3nI心晴教育
          £有一點,但不嚴重3nI心晴教育
          £有,很嚴重3nI心晴教育
    6. 你家里近期有沒有出現經濟困難問題?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £有一點,但不嚴重3nI心晴教育
          £有,很嚴重3nI心晴教育
    7. 你近期有沒有因親友死亡或重病重傷而受到嚴重打擊?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £有,但受到的打擊不嚴重3nI心晴教育
          £有,受到的打擊很嚴重3nI心晴教育
    8. 你近期有沒有患上重大疾???(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £近期身體欠佳,但不嚴重3nI心晴教育
          £近期患上嚴重疾病3nI心晴教育
    9. 你近期有沒有對以往感興趣但娛樂活動突然喪失興趣?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £似乎有一點3nI心晴教育
          £有,表現得非常明顯3nI心晴教育
    10. 你近期有沒有表現出沖動失控但言行(如變得煩躁不安易發脾氣、漫無目的地四處游蕩等?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £似乎有一點3nI心晴教育
          £有,表現得非常明顯3nI心晴教育
    11. 你近期有沒有故意傷害自己的身體?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £似乎有一點3nI心晴教育
          £有,表現得非常明顯3nI心晴教育
    12. 你近期有沒有睡眠困難(如入睡困難、多夢、早醒且醒后無法入睡)?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £有一點3nI心晴教育
          £有,表現得非常明顯3nI心晴教育
    13. 你近期有沒有表達過自殺的想法或計劃?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £有,偶爾一兩次3nI心晴教育
          £有,經常會表達3nI心晴教育
    14. 你近期有沒有無故與親朋好友告別?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £有,偶爾一兩次3nI心晴教育
          £有,最近多次放生3nI心晴教育
    15. 你近期會不會認為自己一無是處、沒有存在的價值?(    )3nI心晴教育
          £不會3nI心晴教育
          £有時會這么認為3nI心晴教育
          £經常會這么認為3nI心晴教育
    16. 你近期有沒有“自己的問題無法解決、無人幫助”的感覺?(    )3nI心晴教育
          £沒有這種感覺3nI心晴教育
          £有時會有這種感覺3nI心晴教育
          £有,最近常常有這種感覺3nI心晴教育
    17. 你近期有沒有“自己被周圍的人孤立和嫌棄”的感覺?(    )3nI心晴教育
          £沒有這種感覺3nI心晴教育
          £有時會有這種感覺3nI心晴教育
          £有,最近常常有這種感覺3nI心晴教育
    18. 你近期有沒有覺得自己反應遲鈍,難以和他人有效交流?(    )3nI心晴教育
          £沒有這種感覺3nI心晴教育
          £有時會有這種感覺3nI心晴教育
          £有,最近常常有這種感覺3nI心晴教育
    19. 你感到有人關心愛護你嗎?(    )3nI心晴教育
          £經常感到3nI心晴教育
          £偶然感到3nI心晴教育
          £從來沒感到3nI心晴教育
    20. 你感到有人能夠幫助你嗎?(    )3nI心晴教育
          £經常感到3nI心晴教育
          £偶然感到3nI心晴教育
          £從來沒感到3nI心晴教育
    21. 一旦你在這個世界上消失,你覺得自己有沒有難以放下的人或事情?(    )3nI心晴教育
          £有,很強烈3nI心晴教育
          £有,但是不強烈3nI心晴教育
          £從來沒有3nI心晴教育
    22. 你覺得在這個世界上有沒有值得自己留戀的東西?(    )3nI心晴教育
          £有,我真的非常留戀3nI心晴教育
          £有,但是我可以放得下3nI心晴教育
          £基本沒有3nI心晴教育
    3nI心晴教育
    3nI心晴教育
     
    中學生心理健康調查(家長填寫)
    3nI心晴教育
    本問卷旨在了解您的孩子近期的心理狀況。以下所列項目內容中,若您的孩子在其中一個或一個以上項目中有明顯的表現,就請根據實際情況完成問卷,共同做好孩子的心理健康維護工作。3nI心晴教育
    101. 孩子的姓名:             3nI心晴教育
    102. 孩子的性別(    ):   £男       £女   3nI心晴教育
    103. 孩子的年級(    )3nI心晴教育
       £四年級  £五年級  £六年級  £初一  £初二  £初三  £高一   £高二   £高三3nI心晴教育
    104. 孩子的班級(數字即可,如“3”代表3班):            3nI心晴教育
     3nI心晴教育
    1. 孩子近期有沒有因為成績有較大退步、或者考試失利、或者學習效率低下等,覺得學習壓力增大而難以承受?(    )3nI心晴教育
          £基本沒有3nI心晴教育
          £有一點3nI心晴教育
          £有,比較嚴重3nI心晴教育
    2. 孩子近期有沒有于父母發生沖突?(    )3nI心晴教育
          £基本沒有3nI心晴教育
          £有一點沖突,但不嚴重3nI心晴教育
          £有,很嚴重3nI心晴教育
    3. 孩子近期有沒有因與異性朋友分手、或向異性表白被拒而收到嚴重打擊?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £有,打擊不大3nI心晴教育
          £有,打擊嚴重3nI心晴教育
    4. 孩子近期有沒有與老師或同學發生沖突而關系緊張?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £有時會有沖突,但不嚴重3nI心晴教育
          £有嚴重沖突,關系緊張3nI心晴教育
    5. 孩子近期有沒有遭到他人欺辱?(    )3nI心晴教育
          £基本沒有3nI心晴教育
          £有一點,但不嚴重3nI心晴教育
          £有,很嚴重3nI心晴教育
    6. 您家里近期有沒有出現經濟困難問題?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £有一點,但不嚴重3nI心晴教育
          £有,很嚴重3nI心晴教育
    7. 孩子近期有沒有因親友死亡或重病重傷而受到嚴重打擊?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £有,但受到的打擊不嚴重3nI心晴教育
          £有,受到的打擊很嚴重3nI心晴教育
    8. 你近期有沒有患上重大疾???(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £近期身體欠佳,但不嚴重3nI心晴教育
          £近期患上嚴重疾病3nI心晴教育
    9. 孩子近期有沒有對以往感興趣但娛樂活動突然喪失興趣?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £似乎有一點3nI心晴教育
          £有,表現得非常明顯3nI心晴教育
    10. 孩子近期有沒有表現出沖動失控但言行(如變得煩躁不安易發脾氣、漫無目的地四處游蕩等?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £似乎有一點3nI心晴教育
          £有,表現得非常明顯3nI心晴教育
    11. 孩子近期有沒有故意傷害自己的身體?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £似乎有一點3nI心晴教育
          £有,表現得非常明顯3nI心晴教育
    12. 孩子近期有沒有睡眠困難(如入睡困難、多夢、早醒且醒后無法入睡)?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £有一點3nI心晴教育
          £有,表現得非常明顯3nI心晴教育
    13. 孩子近期有沒有表達過自殺的想法或計劃?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £有,偶爾一兩次3nI心晴教育
          £有,經常會表達3nI心晴教育
    14. 孩子近期有沒有無故與親朋好友告別?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £有,偶爾一兩次3nI心晴教育
          £有,最近多次放生3nI心晴教育
    15. 孩子近期會不會認為自己一無是處、沒有存在的價值?(    )3nI心晴教育
          £不會3nI心晴教育
          £有時會這么認為3nI心晴教育
          £經常會這么認為3nI心晴教育
    16. 孩子近期有沒有“自己的問題無法解決、無人幫助”的感覺?(    )3nI心晴教育
          £沒有這種感覺3nI心晴教育
          £有時會有這種感覺3nI心晴教育
          £有,最近常常有這種感覺3nI心晴教育
    17. 孩子近期有沒有“自己被周圍的人孤立和嫌棄”的感覺?(    )3nI心晴教育
          £沒有這種感覺3nI心晴教育
          £有時會有這種感覺3nI心晴教育
          £有,最近常常有這種感覺3nI心晴教育
    18. 孩子近期有沒有覺得自己反應遲鈍,難以和他人有效交流?(    )3nI心晴教育
          £沒有這種感覺3nI心晴教育
          £有時會有這種感覺3nI心晴教育
          £有,最近常常有這種感覺3nI心晴教育
    3nI心晴教育
    3nI心晴教育
     
    中學生心理健康調查(教師填寫)
    3nI心晴教育
    本問卷旨在了解班里學生近期的心理狀況。以下所列項目內容中,有任何同學在其中一個或一個以上項目中有明顯的表現,就請你根據該生的實際情況完成問卷。3nI心晴教育
    101. 該生的姓名:             3nI心晴教育
    102. 該生的性別(    ):   £男       £女   3nI心晴教育
    103. 該生所在的年級(    )3nI心晴教育
       £四年級  £五年級  £六年級  £初一  £初二  £初三  £高一   £高二   £高三3nI心晴教育
    104. 該生所在的班級(數字即可,如“3”代表3班):            3nI心晴教育
     3nI心晴教育
    1. 該生近期有沒有因為成績有較大退步、或者考試失利、或者學習效率低下等,覺得學習壓力增大而難以承受?(    )3nI心晴教育
          £基本沒有3nI心晴教育
          £有一點3nI心晴教育
          £有,比較嚴重3nI心晴教育
    2. 該生近期有沒有和父母發生沖突?(    )3nI心晴教育
          £基本沒有3nI心晴教育
          £有一點沖突,但不嚴重3nI心晴教育
          £有,很嚴重3nI心晴教育
    3. 該生近期有沒有因與異性朋友分手、或向異性表白被拒而收到嚴重打擊?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £有,打擊不大3nI心晴教育
          £有,打擊嚴重3nI心晴教育
    4. 該生近期有沒有與老師或同學發生沖突而關系緊張?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £有時會有沖突,但不嚴重3nI心晴教育
          £有嚴重沖突,關系緊張3nI心晴教育
    5. 該生近期有沒有遭到他人欺辱?(    )3nI心晴教育
          £基本沒有3nI心晴教育
          £有一點,但不嚴重3nI心晴教育
          £有,很嚴重3nI心晴教育
    6. 該生家里近期有沒有出現經濟困難問題?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £有一點,但不嚴重3nI心晴教育
          £有,很嚴重3nI心晴教育
    7. 該生近期有沒有因親友死亡或重病重傷而受到嚴重打擊?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £有,但受到的打擊不嚴重3nI心晴教育
          £有,受到的打擊很嚴重3nI心晴教育
    8. 該生近期有沒有患上重大疾???(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £近期身體欠佳,但不嚴重3nI心晴教育
          £近期患上嚴重疾病3nI心晴教育
    9. 該生近期有沒有對以往感興趣但娛樂活動突然喪失興趣?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £似乎有一點3nI心晴教育
          £有,表現得非常明顯3nI心晴教育
    10. 該生近期有沒有表現出沖動失控但言行(如變得煩躁不安易發脾氣、漫無目的地四處游蕩等?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £似乎有一點3nI心晴教育
          £有,表現得非常明顯3nI心晴教育
    11. 該生近期有沒有表現出故意傷害自己身體的行為?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £似乎有一點3nI心晴教育
          £有,表現得非常明顯3nI心晴教育
    12. 該生近期有沒有說過自己有睡眠困難(如入睡困難、多夢、早醒且醒后無法入睡等)問題?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £有一點3nI心晴教育
          £有,表現得非常明顯3nI心晴教育
    13. 該生近期有沒有表達過自殺的想法或計劃?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £有,偶爾一兩次3nI心晴教育
          £有,經常會表達3nI心晴教育
    14. 該生近期有沒有無故與同學或親朋好友告別,如突然說一些諸如“我要走了,不要想念我”之類的話語?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £有,偶爾一兩次3nI心晴教育
          £有,最近多次放生3nI心晴教育
    15. 該生近期有沒有說過諸如“我一無是處、沒有價值”之類的話語?(    )3nI心晴教育
          £不會3nI心晴教育
          £有時會這么認為3nI心晴教育
          £經常會這么認為3nI心晴教育
    16. 該生近期有沒有說過諸如“我的問題無法解決、找不到人幫助”之類的話語?(    )3nI心晴教育
          £沒有這種感覺3nI心晴教育
          £有時會有這種感覺3nI心晴教育
          £有,最近常常有這種感覺3nI心晴教育
    17. 該生近期有沒有表達過“我被周圍的人孤立和嫌棄”的想法?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £有,偶爾一兩次3nI心晴教育
          £有,最近多次發生3nI心晴教育
    18. 你近期有沒有覺得該生反應遲鈍,難以和他人有效交流?(    )3nI心晴教育
          £沒有這種感覺3nI心晴教育
          £有時會有這種感覺3nI心晴教育
          £有,最近常常有這種感覺3nI心晴教育
    3nI心晴教育
    3nI心晴教育
     
    中學生心理健康調查(心理委員會填寫)3nI心晴教育
     
    本問卷旨在了解班里學生近期的心理狀況。以下所列項目內容中,有任何同學在其中一個或一個以上項目中有明顯的表現,就請你根據該同學的實際情況完成問卷。3nI心晴教育
    101. 該同學的姓名:             3nI心晴教育
    102. 該同學的性別(    ):   £男       £女   3nI心晴教育
    103. 該同學所在的年級(    )3nI心晴教育
       £四年級  £五年級  £六年級  £初一  £初二  £初三  £高一   £高二   £高三3nI心晴教育
    104. 該同學所在的班級(數字即可,如“3”代表3班):            3nI心晴教育
     3nI心晴教育
    1. 該同學近期有沒有因為成績有較大退步、或者考試失利、或者學習效率低下等,覺得學習壓力增大而難以承受?(    )3nI心晴教育
          £基本沒有3nI心晴教育
          £有一點3nI心晴教育
          £有,比較嚴重3nI心晴教育
    2. 該同學近期有沒有和父母發生沖突?(    )3nI心晴教育
          £基本沒有3nI心晴教育
          £有一點沖突,但不嚴重3nI心晴教育
          £有,很嚴重3nI心晴教育
    3. 該同學近期有沒有因與異性朋友分手、或向異性表白被拒而收到嚴重打擊?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £有,打擊不大3nI心晴教育
          £有,打擊嚴重3nI心晴教育
    4. 該同學近期有沒有與老師或同學發生沖突而關系緊張?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £有時會有沖突,但不嚴重3nI心晴教育
          £有嚴重沖突,關系緊張3nI心晴教育
    5. 該同學近期有沒有遭到他人欺辱?(    )3nI心晴教育
          £基本沒有3nI心晴教育
          £有一點,但不嚴重3nI心晴教育
          £有,很嚴重3nI心晴教育
    6. 該同學家里近期有沒有出現經濟困難問題?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £有一點,但不嚴重3nI心晴教育
          £有,很嚴重3nI心晴教育
    7. 該同學近期有沒有因親友死亡或重病重傷而受到嚴重打擊?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £有,但受到的打擊不嚴重3nI心晴教育
          £有,受到的打擊很嚴重3nI心晴教育
    8. 該同學近期有沒有患上重大疾???(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £近期身體欠佳,但不嚴重3nI心晴教育
          £近期患上嚴重疾病3nI心晴教育
    9. 該同學近期有沒有對以往感興趣但娛樂活動突然喪失興趣?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £似乎有一點3nI心晴教育
          £有,表現得非常明顯3nI心晴教育
    10. 該同學近期有沒有表現出沖動失控但言行(如變得煩躁不安易發脾氣、漫無目的地四處游蕩等?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £似乎有一點3nI心晴教育
          £有,表現得非常明顯3nI心晴教育
    11. 該同學近期有沒有表現出故意傷害自己身體的行為?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £似乎有一點3nI心晴教育
          £有,表現得非常明顯3nI心晴教育
    12. 該同學近期有沒有說過自己有睡眠困難(如入睡困難、多夢、早醒且醒后無法入睡等)問題?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £有一點3nI心晴教育
          £有,表現得非常明顯3nI心晴教育
    13. 該同學近期有沒有表達過自殺的想法或計劃?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £有,偶爾一兩次3nI心晴教育
          £有,經常會表達3nI心晴教育
    14. 該同學近期有沒有無故與同學或親朋好友告別,如突然說一些諸如“我要走了,不要想念我”之類的話語?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £有,偶爾一兩次3nI心晴教育
          £有,最近多次放生3nI心晴教育
    15. 該同學近期有沒有說過諸如“我一無是處、沒有價值”之類的話語?(    )3nI心晴教育
          £不會3nI心晴教育
          £有時會這么認為3nI心晴教育
          £經常會這么認為3nI心晴教育
    16. 該同學近期有沒有說過諸如“我的問題無法解決、找不到人幫助”之類的話語?(    )3nI心晴教育
          £沒有這種感覺3nI心晴教育
          £有時會有這種感覺3nI心晴教育
          £有,最近常常有這種感覺3nI心晴教育
    17. 該同學近期有沒有表達過“我被周圍的人孤立和嫌棄”的想法?(    )3nI心晴教育
          £沒有3nI心晴教育
          £有,偶爾一兩次3nI心晴教育
          £有,最近多次發生3nI心晴教育
    18. 你近期有沒有覺得該同學反應遲鈍,難以和他人有效交流?(    )3nI心晴教育
          £沒有這種感覺3nI心晴教育
          £有時會有這種感覺3nI心晴教育
          £有,最近常常有這種感覺3nI心晴教育
     
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